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Cet article est issu du dossier «Côte d'Ivoire : l'année de tous les enjeux»

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Santé

Côte d’Ivoire : la couverture maladie universelle, un immense défi pour le gouvernement

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Aux urgences du CHU de Yopougon, le 20 avril 2017.

Aux urgences du CHU de Yopougon, le 20 avril 2017. © Julien Clémençot pour JA

Programme social phare du deuxième quinquennat d’Alassane Ouattara, la couverture maladie universelle (CMU) est entrée en vigueur en janvier.

La couverture maladie universelle (CMU) est officiellement entrée dans sa phase opérationnelle le 1er janvier dernier, même si elle était déjà effective depuis le 1er octobre 2019. Système national obligatoire de couverture contre le risque maladie au profit des populations, à commencer par les plus démunies, la CMU a pour objectif de garantir à l’ensemble des Ivoiriens résidant en Côte d’Ivoire l’accès à des services et à des soins de santé de qualité, à moindre coût.

« Le taux de couverture a été fixé à 70 %, les assurés bénéficiaires ne paient qu’un droit modérateur de 30 % de la prestation médicale, qu’il s’agisse d’une consultation, d’une intervention chirurgicale ou encore de l’achat de médicaments », explique-t-on à l’Institution de prévoyance sociale-Caisse nationale d’assurance maladie (IPS-Cnam, créée en 2014), chargée de réguler la CMU.

Dispositif obligatoire

Deux régimes ont été mis en place : un régime général de base (RGB), contributif, à raison de 1 000 F CFA (environ 1,53 euro) par mois et par personne (qui bénéficie aussi aux éventuels ayants droit), ainsi qu’un régime d’assistance médicale (RAM), non contributif, pour les personnes démunies, qui, jusqu’à présent, étaient pour la plupart exclues du système de santé.

Le caractère obligatoire du dispositif impose à tous les Ivoiriens résidant en Côte d’Ivoire de se faire enregistrer dans les centres d’enrôlement installés sur l’ensemble du territoire national et de retirer leur carte.

Toutes les personnes relevant du régime contributif doivent s’acquitter de la cotisation mensuelle de 1 000 F CFA : soit par prélèvement à la source, pour les personnes qui travaillent, soit par versement à la Cnam en ligne (sur le site et les applications mobiles de la Cnam, d’Orange Money, de MTN Money ou de YUP), soit auprès des banques partenaires (Banque populaire et Banque nationale d’investissement). Tout est fait pour faciliter le paiement des cotisations.

Prix préférentiels

Considérée comme prioritaire par le président Alassane Ouattara, la mise en place du dispositif est à la fois un immense défi et une expérience risquée pour le gouvernement, qui, en cas de succès comme en cas d’échec, sait qu’il faudra procéder à des aménagements et à des remodelages. Depuis la promulgation de la loi instituant la CMU, en mars 2014, suivie de la création de la Cnam, l’État a procédé par étapes, tout en veillant à ce que le système puisse être effectif rapidement.

Une phase expérimentale du RGB a été lancée en avril 2017 auprès d’une population cible de 150 000 étudiants des établissements publics et privés d’enseignement supérieur d’Abidjan, de Yamoussoukro, de Bouaké, de Daloa et de Korhogo.

En deux ans et demi, cette phase pilote a permis d’apprécier la méthodologie et d’ajuster certains rouages. La Cnam a dû notamment négocier avec le ministère de la Santé afin que soient instaurés des prix préférentiels dans les établissements sanitaires pour ces nouveaux assurés.

En novembre 2018, la Cnam est passée à la vitesse supérieure en activant la phase de « généralisation progressive » de la CMU et du RAM au profit des personnes économiquement faibles ou démunies. Enfin, depuis le 1er juillet 2019, une partie de la population déjà enrôlée (notamment des étudiants), de même que les travailleurs du privé et du public prélevés à la source s’acquittent de leur cotisation mensuelle de 1 000 F CFA.

Et, dès le 1er octobre, tous ont donc déjà pu bénéficier des prestations de la CMU dans les établissements et centres de santé, services médicaux et pharmacies publics, ainsi que dans les officines, cabinets et établissements de santé privés agréés.

Investissements massifs

Après trois ans de phase pilote, le système, bien que devenu « obligatoire » depuis le 1er janvier, devra s’installer progressivement et souffrir quelques arrangements, comme actuellement à la demande des fonctionnaires. Sur une population estimée à 24 millions d’habitants, seulement 1,55 million de personnes, en octobre 2019, étaient enrôlées à la CMU, dont moins de 200 000 personnes démunies. Et alors que la distribution de cartes dans les sites d’enrôlement a commencé en février 2019, moins de 632 000 avaient été distribuées à la fin de l’année dernière.

Comme tout nouveau système, au démarrage, il y a quelques couacs, mais tout se stabilisera au fil du temps

Par ailleurs, certains nouveaux assurés de la CMU ont déjà été confrontés à des pénuries. Alors que 90 % des médicaments sont censés être disponibles, dans les faits, certains centres de santé et hôpitaux peinent à constituer des stocks. « Nous sommes conscients des difficultés actuelles. Comme tout nouveau système, au démarrage, il y a quelques couacs, mais tout se stabilisera au fil du temps », confie un conseiller du président Alassane Ouattara.

Pour la période 2018-2020, l’État a investi plus de 833 milliards de F CFA dans le secteur de la santé pour accompagner la mise en place de la CMU, afin de financer la réalisation d’infrastructures sanitaires, mais aussi le recrutement des ressources humaines adaptées.

En attendant de disposer d’implantations dans toutes les localités, la Cnam a déployé des équipes mobiles pour accélérer le processus d’enrôlement de l’ensemble de la population. Et, en septembre 2019, 1 800 agents d’accueil ont été formés aux outils et méthodes du nouveau système, à l’utilisation des feuilles de soins et à l’accueil des patients dans les centres de santé agréés CMU.

Le gouvernement poursuit par ailleurs le vaste programme de construction, de réhabilitation et de modernisation des centres hospitaliers universitaires (CHU), des hôpitaux régionaux et généraux, et des centres de santé – il doit encore en rénover et en équiper 117 en zone rurale.

Des investissements massifs, pour mettre le pays à niveau, qui devraient se poursuivre sur la période 2020-2024 à hauteur de plus de 1 650 milliards de F CFA. Le 29 janvier, il a par ailleurs été décidé de mobiliser 65,5 milliards de F CFA pour le renforcement des hôpitaux de première référence du Grand-Abidjan, qui bénéficieront de travaux de rénovation, d’extension des capacités d’accueil et de nouveaux équipements techniques.


Souscription obligatoire

La couverture maladie universelle (CMU) étant désormais l’assurance de base obligatoire pour tous ceux qui résident en Côte d’Ivoire, les autres assurances contre le risque maladie sont devenues des « complémentaires ». Et, en l’occurrence, le gouvernement a imposé aux compagnies d’assurances d’obliger leurs clients souscripteurs d’une assurance complémentaire couvrant le risque maladie à être « en règle vis-à-vis de la CMU », c’est-à-dire d’y souscrire même s’ils ne bénéficient pas de ses prestations, comme il est désormais obligatoire de le faire, afin que tous contribuent à l’effort de solidarité nationale envers les plus démunis.

L’entrée en vigueur de cette mesure était fixée au 1er janvier, mais elle a finalement été reportée au 31 mars. La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) prévient cependant que « les personnes n’étant pas en règle vis-à-vis de la CMU verront leur assurance complémentaire suspendue à partir du 1er avril 2020 ».

En attendant, la question attise les tensions entre l’État et certains organismes, comme la Mutuelle générale des fonctionnaires (Mugefci). Les syndicats de fonctionnaires membres de la Mugefci déclarent en effet que, depuis l’arrimage à la CMU, ils ont déjà observé une dégradation des soins. Ils se plaignent aussi de devoir payer les médicaments plein tarif, à leurs coûts réels, malgré les cotisations versées. La Cnam et le gouvernement poursuivent donc les négociations et comptent aplanir les différends à travers des actions concertées.

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