Santé

Tunisie : il faut réformer l’hôpital public

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Mis à jour le 08 février 2021 à 14h51
À la Clinique internationale Hannibal, à Tunis.

À la Clinique internationale Hannibal, à Tunis. © BURGER/PHANIE

Le diagnostic n’est pas nouveau, la crise du Covid-19 l’a juste rendu plus évident : le système de soins tunisien se détériore. Que préconisent professionnels de santé et ex-ministres pour inverser la tendance ? Réponses dans « Jeune Afrique ».

En Tunisie comme ailleurs, la crise du Covid-19 a mis en lumière l’importance des systèmes de santé.

Le constat n’est pas brillant : délitement du secteur hospitalier public et mauvaise gouvernance alimentent des inégalités en cascade. Et, dans un contexte d’instabilité gouvernementale et de crise économique, la réforme tant attendue peine à voir le jour.

Éreinté par la pandémie, le personnel médical a longtemps serré les dents. Mais la mort du docteur Badreddine Aloui, le 3 décembre 2020, des suites d’une chute de cinq mètres dans une cage d’ascenseur en panne à l’hôpital de Jendouba (Nord-Ouest), a réveillé son exaspération.

Soins de base

La journée de colère et de deuil national du 8 décembre avait été précédée par d’autres mouvements d’indignation, dont la campagne #balance ton hôpital, organisée en 2019 après le décès, à l’hôpital tunisois de La Rabta, de douze nouveau-nés qui avaient contracté une infection nosocomiale.

Hichem Mechichi, le chef du gouvernement, a promis, à la fin de décembre 2020, la création d’une instance nationale de réforme de la santé publique. Reste à définir sa composition et ses objectifs.

Cette instance pourrait s’inspirer du Dialogue sociétal qui a travaillé sur la réforme du système de santé et dont les recommandations portant sur la création d’une couverture santé universelle à l’horizon 2030 sont restées lettre morte depuis 2019. « Quand j’étais ministre de la Santé, en 2014, j’ai demandé le nombre exact des respirateurs dont nous disposions. En vain », raconte Salah Ben Ammar.

Il faut que professionnels et politiques partagent une même vision

« Certaines solutions peuvent être mises en œuvre à court terme. Encore faut-il que professionnels et politiques partagent une même vision », signale le docteur Hédi Achouri, rapporteur général du Dialogue.

Priorité serait donnée aux soins de santé de base (et donc à la prévention). Les structures existent, mais toutes ne fonctionnent pas : certains dispensaires locaux par exemple n’ouvrent que quelques heures par jour.

Renforcer cette première permettrait de mieux coordonner les parcours de soins et de désengorger les centres hospitaliers universitaires. « Quand vous êtes dans l’ouest du pays, le premier spécialiste se trouve à 150 km, dans le meilleur des cas », déplore le Dr Achouri.

Face à la mauvaise répartition des effectifs ainsi qu’à l’hypercentralisation des structures et des prises de décision, des spécialistes référents basés dans les hôpitaux pourraient appuyer les généralistes via la télémédecine.

L’opacité et la corruption gangrènent le secteur

Le Dr Achouri préconise en outre de créer des protocoles communs agréés pour le traitement des maladies et d’assurer le suivi des médicaments de leur acquisition à leur distribution aux patients, car l’opacité et la corruption gangrènent le secteur.

Vols de médicaments

Dans un récent sondage réalisé par l’Organisation tunisienne des jeunes médecins (OTJM) auprès de 235 professionnels du pays, 48 % de ces derniers font état de vols de médicaments commis par le personnel de santé.

« Quand j’étais ministre de la Santé, en 2014, j’ai demandé le nombre exact de respirateurs dont nous disposions. En vain. Ceci est vrai pour la majorité du matériel acquis par le ministère. Pourtant, faire un état des lieux rigoureux est indispensable pour avancer », insiste Mohamed Salah Ben Ammar, qui, depuis 2015, est chef de service anesthésie-réanimation au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, à Paris.

Les mauvaises conditions de travail précipitent la fuite des médecins vers la France, l’Allemagne et les pays du Golfe

Lui aussi ancien ministre – il avait démissionné au lendemain des décès de La Rabta –, Abderraouf Cherif, chef du service de consultations externes à Habib-Thameur (Tunis), a fait de la numérisation des activités hospitalières une priorité pour assurer une meilleure gestion et réaliser des économies. Or, seul son établissement vient progressivement à bout de ce chantier.

Répondre aux mauvaises conditions de travail qui précipitent la fuite des médecins vers la France, l’Allemagne et les pays du Golfe, constitue un autre défi urgent. Les services d’anesthésie-réanimation, radiologie, chirurgie et gynécologie seraient les plus touchés.

La situation est pire dans les régions de l’intérieur. Les mesures incitatives ou coercitives n’ont pas porté leurs fruits. En tentant d’obliger les jeunes médecins à exercer une année dans ces zones dans le cadre de leur service militaire, les pouvoirs publics n’ont fait qu’accentuer le phénomène des départs à l’étranger.

Pour faire face à la pénurie de spécialistes dans les régions, le ministère prévoit d’affecter à chaque concours 120 internes à ces zones sous-dotées en médecins. « C’est à mon sens une mauvaise approche, car de toute façon, les services de l’intérieur et même ceux des grandes villes manquent de seniors », affirme Mohamed Salah Ben Ammar.

Violences physiques et verbales

Bref, tout le système est à repenser tant les sources de découragement sont nombreuses, des gardes de 48 heures aux retards de paiement des vacataires recrutés pour lutter contre le Covid-19 en passant par la mauvaise répartition des effectifs, concentrés le matin…

L’hôpital agonise, on improvise avec le minimum de moyens et de ressources humaines

« L’hôpital agonise, on improvise avec le minimum de moyens et de ressources humaines. C’est comme faire de la médecine de guerre, mais les corrompus ne veulent pas que ça change », s’emporte Tasnime Labiedh, de l’OTJM.

Parmi les mesures envisageables à court terme, l’organisation réclame la sécurisation des services, alors que 10 % des sondés disent avoir subi des violences physiques et 62,7 % des violences verbales de la part des patients.

Manifestation de médecins, à Tunis, le 8 décembre 2020, exigeant la démission du ministre de la Santé au lendemain du décès accidentel du Dr Badreddine Alaoui.

Manifestation de médecins, à Tunis, le 8 décembre 2020, exigeant la démission du ministre de la Santé au lendemain du décès accidentel du Dr Badreddine Alaoui. © HAMMI MOHAMMED/SIPA

Quid des projets de construction d’une quinzaine d’hôpitaux ? « Je souhaite qu’ils ne voient jamais le jour, car cela ne sert que la propagande des politiques et ce serait de l’argent jeté par les fenêtres », s’insurge Hédi Achouri. « Des investissements sans ressources humaines sont voués à l’échec », abonde Habib Ghedira, membre de la Commission de lutte contre le Covid-19, qui appelle à renforcer le maillage existant.

Illustration de ces projets « hors-sol », l’hôpital Bir Ali Ben Khelifa, situé entre Gafsa et Sfax. Construit en 2015, il n’a ouvert ses portes que trois ans plus tard, faute de personnel.

« Dans ces conditions, pourquoi ne pas créer des postes avancés d’urgence et des “caravanes de santé” qui compenseraient à la fois la concentration des hôpitaux universitaires entre Tunis, Sousse et Sfax, et leur engorgement ? » poursuit Ghedira.

Passerelles entre public et privé

Afin d’éviter de faire un saupoudrage sur l’ensemble du pays, le Dialogue sociétal préconise la création de sept pôles interrégionaux de santé.

En attendant, les autorités pourront compter sur le CHU de Sfax, inauguré en décembre 2020 et construit grâce à un don chinois, et sur celui de Kairouan, dont les travaux, financés par l’Arabie saoudite, devraient débuter au cours de ce premier semestre.

Les hôpitaux souffrent depuis deux ans de l’arrêt des paiements de la Cnam

Autre piste à creuser : le renforcement des liens entre public et privé. Mais jusqu’à présent, le dispositif d’activité privée à l’hôpital (APC), censé retenir les seniors dans les établissements publics en leur permettant de faire des consultations privées dans leur service, a conduit à des excès.

« Il faudrait créer des passerelles entre les hôpitaux et les cliniques, pour que les patients puissent passer de l’un à l’autre lorsque c’est nécessaire, par exemple pour réaliser des examens », estime Abderraouf Cherif.

Outre le manque d’organisation des soins et la pénurie de personnel, les hôpitaux souffrent depuis deux ans de l’arrêt des paiements de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Et la Cnam elle-même subit les retards de paiement des caisses complémentaires, qui versent les retraites en priorité, au détriment des dépenses de santé.

Conséquence : certains fournisseurs rechignent à alimenter en médicaments et en appareils les hôpitaux. « Pourquoi la Cnam paie-t-elle les cliniques et pas les hôpitaux, qui, eux, facturent au forfait et non à l’acte ? C’est politique ! Cela fait des années qu’on favorise le privé », regrette Tasnime Labiedh.

Étape délicate

Résoudre cette question s’impose comme un préalable à toute refonte. « Si on numérise les services et que l’État éponge au moins 50 % des 400 millions de dinars de dette de la Cnam dans les cinq années à venir, on pourra sauver le secteur », assure Abderraouf Cherif.

Face aux groupes d’intérêt, au poids des habitudes et des droits acquis, rien n’est possible sans une réelle volonté politique

« Sans courage politique, toute tentative est vouée à l’échec. Face aux groupes d’intérêt, au poids des habitudes et des droits acquis, rien n’est possible sans une réelle volonté politique, qui entraînera nécessairement des mouvements de contestation et des tensions. Il faut accepter de passer par cette étape délicate pour réformer en profondeur notre système de santé », prévient Salah Ben Ammar.

De nombreuses voix s’élèvent pour appeler à limiter dans le temps le mandat de l’Instance de réforme de la santé, en espérant que celle-ci agira vite et utilisera les acquis du Dialogue sociétal. Pas besoin d’une nouvelle thérapie de groupe, mais de réalisations concrètes, insistent-elles.

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