Santé

Tunisie : le grand exode des médecins

Le Dr Khaled Rahal, chef de service à l'Hôpital Salah Azaiez, premier institut tunisien de traitement du cancer. Tunis, le 22 décembre 2011. © Ons Abid/JA

Rapports conflictuels avec le ministère de la Santé, hôpitaux au bord de l’asphyxie, secteur privé qui périclite, défiance des patients : le malaise de la profession est profond. Résultat : de plus en plus de jeunes praticiens veulent partir. Destinations privilégiées : la France et l’Allemagne. Enquête sur une hémorragie massive.

Le phénomène n’est pas nouveau, mais il a pris cette année des proportions inquiétantes. Les résultats du concours annuel d’équivalence autorisant les médecins étrangers à exercer en France ont été publiés le 16 décembre. Il concerne l’ensemble des nationalités, à l’exception des ressortissants de l’UE. Et les Tunisiens s’y sont taillé la part du lion. Sur 450 postes ouverts, toutes spécialités confondues, près du tiers des lauréats portent des noms à consonance tunisienne.

Ils savent qu’ils seront moins bien payés […] mais leur ras-de-bol est tel qu’ils préféreront partir quand même.

En gynécologie-obstétrique, où 20 places étaient offertes, les Tunisiens s’en sont adjugé dix. En anesthésie-réanimation (40 postes), la moitié des lauréats étaient tunisiens. En rhumatologie et en biologie médicale, ils ont réalisé le grand chelem (trois sur trois, à chaque fois) ! Ces statistiques impressionnantes traduisent l’excellence de la formation théorique et pratique des médecins tunisiens, mais posent le problème de la « fuite des cerveaux ». Car ces jeunes spécialistes, formés aux frais de leur pays d’origine pendant plus d’une décennie, iront peupler les services hospitaliers français, où leur apport est devenu indispensable. Et beaucoup, à l’issue des trois années probatoires, choisiront de rester dans l’Hexagone.

Partir coûte que coûte

« Le plus désolant dans cette affaire, c’est que nos jeunes collègues ne s’attendent pas à trouver l’eldorado », déplore Moez Ben Salem, un dermatologue installé à Tunis, qui fut l’un des premiers à tirer la sonnette d’alarme. « Ils savent qu’ils seront moins bien payés, à niveau équivalent, que les praticiens hospitaliers diplômés des facultés françaises. Ils savent qu’ils n’auront guère l’opportunité d’accomplir une grande carrière hospitalo-universitaire, qu’ils devront enchaîner des gardes pénibles dans des spécialités ou des établissements délaissés. Ils savent aussi que leur situation administrative pourra rester précaire, et que la société française ne les accueillera pas forcément à bras ouverts, à cause de la montée du sentiment anti-immigrés. Pourtant, leur ras-le-bol est tel qu’ils préféreront quand même partir ! » À l’en croire, cet exode serait le symptôme le plus criant d’une crise qui s’aggrave d’année en année et qui affecte autant le secteur de la santé publique que celui de la médecine libérale.

Bienvenue à Fallouja

Azza Essadi, 29 ans, travaille depuis un an au centre hospitalier de Montargis, dans le Loiret. Elle a tourné la page de la médecine en Tunisie sans regrets. Elle se souvient de sa première garde, comme interne, aux urgences de l’hôpital de La Rabta, à Tunis. Un choc auquel on ne l’avait pas préparée. « Imaginez : des patients, par dizaines, traités comme du bétail. Les infirmiers et les personnels paramédicaux, qu’il faut supplier pour qu’ils consentent à faire les gestes de base de leur métier. Des locaux vétustes, sales, des médicaments en rupture de stock, des appareils qui ne marchent pas. Et vous, à 23 ans, au milieu de cette mer en furie, seule responsable, dans ce climat de tension extrême, avec des gardes qui peuvent durer trente-six à quarante-huit heures. C’était Fallouja ! »

Azza en veut au système, à sa mentalité cynique qui considère les jeunes internes comme une main-d’œuvre corvéable et qui relègue toute dimension humaine au second plan. « On nous disait : c’est normal, nous sommes passés par là, maintenant à vous de vous débrouiller ! Après ma thèse, j’ai tenté quelques vacations dans les cliniques, mais j’ai été déçue là aussi, et quand j’en ai eu la possibilité, j’ai passé le concours d’équivalence français. C’était un défi, presque une revanche. J’avais le sentiment d’avoir été trompée. Les études médicales sont les plus valorisées, elles sont ultra-exigeantes, hypercompétitives, et au bout du compte, on réalise que le diplôme tunisien ne donne pas la possibilité d’exercer ailleurs ! En France, la médecine est la même, mais son environnement est bien mieux organisé. C’est carré. En arrivant, on est dépaysé par l’ordre qui règne dans les services. Même si on est payés moins que les nationaux, on est respectés, par l’administration et par les patients. »

À l’époque, notre système hospitalier était un modèle. J’ai le sentiment d’un effroyable gâchis…

Les impacts de la révolution

Les problèmes de l’hôpital n’ont pas commencé avec la révolution, mais, à en croire tous les témoignages, la situation n’a fait qu’empirer. « Les rapports avec les patients sont devenus beaucoup plus conflictuels, note Imen Henchiri, médecin rhumatologue, installée à Paris depuis sept semaines. Les malades et leurs familles sont devenus impatients, indisciplinés, irrespectueux, et parfois violents. » Beaucoup de médecins de la santé publique tunisienne disent ne plus se sentir en sécurité à l’hôpital, où les agressions sont devenues quasi quotidiennes.

La faute au relâchement généralisé des comportements observé depuis que le couvercle de la dictature a brusquement sauté en janvier 2011. Mais aussi aux médias : « Ils nous massacrent, poursuit Imen. Depuis deux ou trois ans, les médias multiplient les émissions sensationnalistes sur le thème des erreurs médicales, avec des exagérations incroyables et énormément de légèreté. Notre profession est diabolisée. Dès que l’on veut réagir, que l’on veut corriger, on nous accuse de corporatisme. Le résultat, c’est qu’une défiance s’est installée chez le citoyen, et cela contribue au malaise. »

La chute du système hospitalier 

Psychiatre spécialisée en addictologie, auteure de plusieurs livres, récemment nommée chevalier de la Légion d’honneur, Fatma Bouvet de la Maisonneuve est une figure de la diaspora tunisienne en France. Arrivée dans l’Hexagone il y a vingt-deux ans comme interne à Sainte-Anne, les récits de ses collègues récemment débarqués de Tunisie la désolent. « Je n’ai pas connu cette situation. Je suis restée en France pour des raisons de cœur. À l’époque de mes études en Tunisie, même si nous étions formés à la dure, notre système hospitalier était un modèle, nos professeurs étaient exceptionnels. J’ai le sentiment d’un effroyable gâchis… »

Fils d’un grand chirurgien et devenu lui-même chirurgien plasticien, Farès Belhassen a quitté la Tunisie en 2012 pour un stage de perfectionnement. Il terminait son résidanat (diplôme de spécialité) et voulait se former à d’autres techniques. Accepté dans le prestigieux service anciennement dirigé par le professeur Servant, à l’hôpital Saint-Louis, à Paris, comme « stagiaire observateur », il bénéficie d’une bourse de l’État tunisien, mais elle s’interrompt au bout de six mois.

« Ma situation était paradoxale et dégradante, raconte-t-il. Je faisais le même travail qu’un interne, mais mon statut m’interdisait d’être rémunéré ! Cela m’a incité à passer le concours d’équivalence, même si, cette année-là, il n’y avait que deux postes. » Il accomplira ensuite ses trois années de stage probatoire au CHU d’Angers, avant d’être recruté par l’Institut Curie, spécialisé dans la lutte contre le cancer. Une opportunité qui ne se refuse pas. S’il n’a pas tiré un trait sur la Tunisie, sa carrière, pour l’instant, est en France.

Dérives mercantiles

Fragilisé par l’effondrement de la clientèle libyenne, qui pouvait, certaines années, représenter jusqu’à 30 % du chiffre d’affaires des cliniques, et par la baisse du pouvoir d’achat des nationaux, la médecine privée tunisienne n’offre plus assez de débouchés aux 800 jeunes praticiens qui sortent annuellement des quatre facultés de médecine du pays. Selon Nabil Ben Zineb, président du Conseil national de l’ordre des médecins, le nombre de nouveaux inscrits en libre pratique, qui s’établissait à 500 en 2014, a été ramené à 300 en 2016. Une chute de 40 % en trois ans ! Plusieurs raisons expliquent cette décrue.

La saturation de l’offre dans les grandes villes, mais aussi une compétition biaisée. « Il faut en moyenne quatre ans avant qu’un cabinet devienne rentable, explique un spécialiste exerçant aujourd’hui en France. Il est devenu impossible de se faire une clientèle sans passer par les réseaux de copinage et les petits arrangements avec des confrères déjà installés qui vous adresseront des patients contre une “ristourne”. C’est contraire à toute déontologie ! Et les abus et la dérive mercantile sont aggravés par l’APC, la fameuse activité privée complémentaire [un dispositif qui autorise les agrégés et les chefs de service à consacrer deux demi-journées hebdomadaires à leur clientèle privée en milieu hospitalier]. »

L’Allemagne plébiscitée

Alors que les médecins sont décrits, dans les médias, comme une caste de privilégiés avides et égoïstes, la réalité semble nettement plus contrastée. Les jeunes praticiens n’y trouvent pas leur compte. Tout concourt à l’exode. Beaucoup de médecins partis faire leur spécialité en France comme « stagiaires associés » (autrefois appelés FFI, pour « faisant fonction d’internes ») y restent à l’issue de leur cursus. Leur nombre se chiffre par dizaines. Pour continuer à exercer, ils doivent maintenant passer un examen d’équivalence (alors que ceux qui possèdent un diplôme étranger sont astreints à un concours).

Autre évolution, l’Allemagne, malgré l’obstacle de la langue, devient une destination de plus en plus prisée. Les études de médecine y sont réputées moins exigeantes et le pays manque de praticiens. « Je connais une demi-douzaine de camarades brillants qui ont renoncé à passer leur concours de spécialité [le résidanat] et qui ont préféré prendre des cours d’allemand, raconte Imen Henchiri. L’Allemagne sélectionne sur dossiers et propose aux médecins tunisiens de les former directement. Ils seront rémunérés et auront un diplôme allemand. » Les Tunisiens s’exportent bien. Certains, à l’instar de Skander Bouassida, devenu chef du service de chirurgie viscérale à l’hôpital de Berlin à tout juste 40 ans, sont mêmes devenus des sommités dans leur domaine.

Gestion autoritaire

Est-il encore possible d’inverser la vapeur, de freiner l’exode ? « Le médecin tunisien est confronté à des difficultés matérielles et à la dégradation de ses conditions d’exercice, mais il souffre avant tout d’un déficit de considération, dans l’opinion, mais aussi et surtout dans ses rapports avec sa tutelle, le ministère de la Santé », explique Raja *. L’année civile est l’élément qui cristallise toutes les colères. Instaurée en 2010 pour lutter contre la désertification médicale, mais réellement mise en application depuis dix-huit mois environ, elle impose l’affectation obligatoire des jeunes médecins dans les régions délaissées au titre du service militaire.

Si l’objectif ne souffre aucune discussion, sa mise en œuvre se heurte à des obstacles insurmontables. « Imaginez, poursuit Raja : après onze ans d’études minimum, vous voyez votre maigre salaire presque divisé par deux, on vous donne 700 dinars par mois [environ 300 euros] et vous êtes affecté parfois à plusieurs centaines de kilomètres de votre domicile, sans indemnité de transport ou de résidence, sans qu’il soit tenu compte de votre situation familiale, du fait que vous ayez ou non des enfants. Il n’y a pas de critères d’exemption logiques, c’est une mesure coercitive, un chantage au diplôme, et si vous regimbez, vous êtes traité de mauvais patriote. »

À en croire ses détracteurs, le seul résultat tangible de ce dispositif aura été d’accélérer les départs. « Il est urgent de retisser les fils d’un dialogue constructif, sinon on court à la catastrophe, prévient Moez Ben Salem. Les disparités s’accroîtront, les meilleurs partiront, la qualité de la formation ne sera plus assurée et l’excellence de la médecine tunisienne ne sera plus qu’un lointain souvenir. Est-ce cela que nous voulons ? »


AU CHEVET DE LA FRANCE

Si la France accueille des diplômés étrangers, c’est aussi parce que ce pays vieillissant a besoin de médecins.

Organisées tous les ans depuis 2009, les épreuves de vérification des connaissances destinées aux médecins spécialistes titulaires d’un diplôme étranger se déroulent en septembre, au centre d’examens de Rungis, en banlieue parisienne. L’inscription est gratuite, mais les candidats doivent voyager et se loger à leurs frais. Cette année, 450 postes étaient ouverts, dans une quarantaine de spécialités (contre 375 en 2015).

La France compte une densité de 3,3 médecins pour 1 000 habitants, mais ces chiffres masquent d’importantes disparités géographiques et une crise se profile ; 30 % des postes sont vacants en médecine générale hospitalière et certaines spécialités (anesthésie, chirurgie, gynécologie) sont délaissées. L’hôpital a massivement recours aux praticiens étrangers, notamment dans les services d’urgence. Le privé va connaître bientôt des difficultés. À Paris, la moitié des médecins libéraux installés prendront leur retraite dans les dix ans à venir, et les nouveaux arrivants sont dissuadés par le prix du foncier, prohibitif.

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